I, the above-named person, hereby confirm that I have received a request of voluntary accompaniment made by a police officer at the aforementioned date, time, and place, that I have been informed that I may refuse to accompany the police officer and leave freely at any time, and that I myself have consented to the request of voluntary accompaniment.
저는 상기 기재된 본인이며, 상기 일시 및 장소에서 경찰관으로부터 임의 동행 요청을 받았고, 그 요청에 대해 동행을 거부하고 언제든지 자유롭게 떠날 수 있다는 설명을 들었으며, 제가 자발적으로 그 임의 동행 요청에 동의하였음을 확인합니다.
私は上記の本人であり、上記の日時および場所において警察官からの任意同行の要請を受けたこと、その要請に対して同行を拒否し、いつでも自由に立ち去ることができる旨の説明を受けたこと、そして自らその任意同行の要請に同意したことをここに確認します。
私は（わたしは）上記（じょうき）の本人（ほんにん）であり、上記（じょうき）の日時（にちじ）および場所（ばしょ）において 警察官（けいさつかん）からの任意同行（にんいどうこう）の要請（ようせい）を受（う）けたこと、その要請（ようせい）に対（たい）して同行（どうこう）を拒否（きょひ）し、いつでも自由（じゆう）に立（た）ち去（さ）ることができる旨（むね）の説明（せつめい）を受（う）けたこと、そして自（みずか）らその任意同行（にんいどうこう）の要請（ようせい）に同意（どうい）したことをここに確認（かくにん）します。
および [及び] 및, 또
において (동작 작용이 행해지는 곳이나 때를 나타냄)
...에서
たちさる (立ち去る) 떠나다/ 물러나다
旨（むね） 취지, 뜻
自（みずか）ら 자기/저/몸소
私は、上記の日時と場所で警察官から任意同行（強制ではなく、本人の同意によって警察官に同行すること）のお願いを受け、その際、「同行は自由であり、いつでも断ったり、その場から立ち去ったりすることができる」といった説明を受けました。そして、自分の意思でその要請に同意したことをここに確認します。
私は（わたしは）、上記（じょうき）のとおり警察官（けいさつかん）から任意同行（にんいどうこう） のお願い（おねがい）を受（う）け、そのとき、「同行（どうこう）は自由（じゆう）であり、いつでも断（ことわ）ったり、その場所（ばしょ）から立（た）ち去（さ）ったりすることができる」と説明（せつめい）を受（う）けました。そして、自分（じぶん）の意思（いし）でその要請（ようせい）に同意（どうい）したことをここに確認（かくにん）します。
任意同行同意書 にんいどうこう どういしょ
同行を求めた日時・場所 どうこうをもとめた にちじ・ばしょ
同行先 どうこうさき
同行の理由 どうこうのりゆう
同行対象者 どうこうたいしょうしゃ
担当警察官 たんとう けいさつかん
所属 しょぞく
階級 かいきゅう
氏名 しめい
私は、上記のとおり警察官から任意同行のお願いを受け、そのとき、「同行は自由であり、いつでも断ったり、その場所から立ち去ったりすることができる」と説明を受けました。そして、自分の意思でその要請に同意したことをここに確認します。
I hereby confirm that I received a request for voluntary accompaniment from a police officer as stated above, that at that time I was informed that accompaniment is voluntary and that I may refuse or leave the place at any time, and that I have consented to the request of voluntary accompaniment of my own free will.
任意同行同意書
同行を求めた日時・場所
同行先
同行の理由
同行対象者
担当警察官
所属
階級
氏名
